.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
No. Register :
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul :
Dirawat diruang :
I.
PENGKAJIAN DATA, tanggal/Pukul : oleh
:
A.
Biodata Ibu suami
1.
Nama :
2.
Umur :
3.
Agama :
4.
Suku/bangsa :
5.
Pendidikan :
6.
Pekerjaan :
7.
Alamat :
B.
Data sunjektif
1.
Alasan datang/ dirawat
..........
2.
Keluhan utama
.........
3.
Riwayat menstruasi
Menarche : siklus
:
Lama : teratur
:
Sifat darah : keluhan :
4.
Riwayat perkawinan
Status perkawinan : menikah ke :
Lama : usia menikah
pertama kali :
5.
Riwayat obstetrik : G P A AH
Hamil ke
|
Persalinan
|
NIFAS
|
|||||||
tanggal
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
penolong
|
komplikasi
|
jk
|
BB lahir
|
laktasi
|
komplikasi
|
|
6.
Riwayat kontrasepsi yang digunakan
no
|
Jenis kontrasepsi
|
pasang
|
Lepas
|
||||||
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
alasan
|
||
7.
Riwayat kehamilan sekarang
a.
HPM :
b.
ANC pertama umur kehamilan :.....minggu
c.
Kunjungan ANC :
Trimester I
Frekuensi : ......kali
Keluhan :
Komplikasi :
Terapi :
Trimester II
Frekuensi : ......kali
Keluhan :
Komplikasi :
Terapi :
Trimester III
Frekuensi : ......kali
Keluhan :
Komplikasi :
Terapi :
d.
Imunisasi TT :.......kali
TT 1 : tanggal :........
TT 2 : tanggal :........
TT 3 : tanggal :........
TT 4 : tanggal :........
TT 5 : tanggal :........
e.
Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
.......
8.
Riwayat kesehatan
a.
Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular ,
menurun dan menahun)
.........
b.
Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga(menular
, menurun dan menahun)
........
c.
Riwayat keturunan kembar
.........
d.
Riwayat kontrasepsi
..........
e.
Riwayat alergi obat
.........
9.
Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil saat
hamil
a.
Nutrisi
Makan
Frekuensi :....x/hari :...x/hari
Jenis : :
Porsi : :
Pantangan : :
Keluhan : :
Minum
Frekuensi :...x/hari :...x/hari
Jenis : :
Porsi : :
Pantangan : :
Keluhan : :
b.
Eliminasi
BAB
Frekuensi :...x/hari :...x/hari
Warna : :
Konsistensi : :
Keluhan : :
BAK
Frekuensi :....x/hari :....x/hari
Warna : :
Keluhan : :
c.
Istirahat
Tidur siang
Lama :...jam/hari :....jam/hari
Keluhan : :
Tidur malam
Lama :...jam/hari :...jam/hari
Keluhan : :
d.
Personal hygiene
Mandi :....x/hari : ....x/hari
Ganti pakaian : ....x/hari : ....x/hari
Gosok gigi : ....x/hari :....x/hari
Keramas : ....x/minggu :....x/minggu
e.
Pola seksualitas
Frekuensi : ....x/minggu : ....x/hari
Keluhan : :
f.
Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik,
olahraga)
......
10.
Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok,
minum jamu, minuman beralkohol )
..........
11.
Data psikososial, spiritual dan ekonomi
(penerimaan/ibu /suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan
dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan
sosial, keadaan ekonomi keluarga.
.........
12.
Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan,
nifas)
........
13.
Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan
hewan peliharaan)
........
C.
Data objektif
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Status emosional :
Tanda vital
Tekanan darah :...mmHg nadi :...x/menit
Pernafasan :....x/menit suhu:...x/menit
BB ...kg TB:....cm
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala :
Wajah :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Payudara :
Abdomen :
Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Osborn test :
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU :...cm TBJ:.....
Auskultasi
Djj :...x/menit
Ekstermitas atas :
Ekstermitas bawah :
Genetalia luar :
Pemeriksaan panggul :
(bila perlu)
3.
Pemeriksaan penunjang tgl :... pukul
: ...wib
.............
4.
Data penunjang
............
II.
INTERPRESTASI DATA
A.
Diagnosa kebidanan
........
Data dasar :
.......
B.
Masalah
........
Data dasar :
........
III.
IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
........
IV.
TINDAKAN SEGERA
A.
Mandiri
.....
B.
Kolaborasi
......
C.
Merujuk
..........
V.
PERENCANAAN Tanggal
:.................... Pukul :.......WIB
.....................
VI.
PELAKSANAAN Tanggal
:.................... Pukul :.......WIB
..................
VII.
EVALUASI Tanggal
:.................... Pukul :.......WIB
.........................
Pembimbing institusi pembimbing
lahan mahasiswa
............................ ......................... ..................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar